Tel:
Fax:
E-mail:
0251-20 38 88
0251-20 38 80
info@mellema.nl
Dien hieronder via het formulier uw vordering in. U kunt de vordering indienen op zowel een Nederlands bedrijf als een Nederlandse particulier. Na het invullen krijgt u per mail een bevestiging toegezonden
Uw gegevens
Bedrijfsnaam:
*
KVK-nummer:
*
Contactpersoon:
*
Geslacht:
Maak uw keuze
Dhr.
Mevr.
*
Uw rekeningnr.:
Uw correspondentie-gegevens
Adres:
*
Postcode:
*
Plaats:
*
Telefoonnummer:
*
Faxnummer:
E-mailadres:
*
Gegevens van uw debiteur
Bedrijfsnaam:
KVK-nummer:
Naam debiteur:
*
Geboortedatum:
Geslacht:
Maak uw keuze
Dhr.
Mevr.
Uw referentie:
Adres:
*
Postcode:
*
Plaats:
*
Telefoonnummer:
*
Faxnummer:
Mobiele nummer:
E-mailadres:
Hoofdsom:
€
(excl. rente) *
Factuurdatum:
*
Vervaldatum:
*
Toelichting:
Akkoord, alg. voorwaarden
